Dando seguimento, as dores nas pernas podem ter diversas etiologias que, não necessariamente, têm origem na coluna lombar ou sacral. Esta postagem relaciona uma longa lista de possibilidades plausíveis que podem esclarecer o motivo da dor nas pernas.
Lembre-se: esta lista não significa que possa ser o seu caso, necessariamente e não deve ser utilizada como amparo para o auto-diagnóstico, ok?
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As condições da medula espinhal que devem ser excluídas na avaliação da dor nas pernas são:
Qualquer lesão situada na região posterior (compressão da substantia gelatinosa na ponta da coluna posterior) ou anterolateral (compressão do trato espino-talâmico lateral) (26) que ocupa espaço, por exemplo:
Também pode ser produzida uma lesão do tipo Brown-Sequard (tipo de lesão medular) atípica, com referência a dor e sensação térmica no lado comprometido e dor referida na outra perna. 27,29
Qualquer lesão posterior ou ântero-lateral situada no espaço ocupado no canal espinhal cervical e torácico pode causar compressão no trato espino-talâmico lateral e substância gelatinosa na extremidade da coluna posterior da medula espinhal resultando em dor na perna na perna, por exemplo:
No cone medular, as raízes nervosas são posicionadas lateralmente à medula espinhal. Uma hérnia de disco parasagital ou qualquer outra lesão que ocupa espaço (por exemplo, tumores intradurais ou extradurais, hematoma, abscesso, tumores ósseos primários, metástases, etc.) pode, portanto, causar compressão das raízes nervosas com dor lombar ou nas pernas sem muita compressão na medula espinhal.
Em 1933, Baastrup 30 relatou a bursa interespinhosa (doença de Baastrup) como causa de dor nas pernas 31,32. A bursa pode se comunicar com um cisto epidural com compressão neurológica severa. 33 Na síndrome da articulação da faceta, a osteoartrose da articulação da faceta com um canal espinhal normal e o canal radicular do nervo pode dar dor nas nádegas e nas pernas 34,35. A hipertrofia das articulações da faceta dá estenose espinhal e dor na perna. Um cisto da articulação facetária pode comprimir a raiz do nervo com dor na perna. Com instabilidade rotacional superior ou inferior, as articulações da faceta podem girar no canal espinhal com compressão neurológica e dor na perna.
Na espondilolistese degenerativa, o corpo vertebral e as articulações inferiores da faceta se deslocam anteriormente. As articulações da face inferior se movem para frente e comprimem o saco dural e as raízes nervosas contra o aspecto posterior do corpo vertebral cranial. Se as radiografias de flexão demonstrarem instabilidade sobreposta com posterior translação anterior das articulações da face inferior na posição flexionada, a compressão sobre o saco dural é agravada significativamente.
Esta compressão dinâmica sobre o saco dural não é demonstrada na ressonância magnética e só pode ser apreciada nas radiografias de esforço. Qualquer lesão que ocupa espaço no canal lombar pode causar dor na perna, por exemplo, herniação ou sequestro de disco intervertebral, tecido mole ou tumores ósseos, hematoma, etc.
Dentro do canal radicular do nervo, a articulação da faceta pode dar dor na perna com uma combinação de perda da altura do disco e subluxação posterior quando o processo articular superior se move para cima e para frente e pode colidir a raiz nervosa contra o pedículo ou o aspecto posterior do corpo vertebral, especialmente a placa terminal inferior.
Em osteófitos espondilóticos da articulação da face superior ou da placa terminal vertebral inferior posterior podem comprimir a raiz do nervo. A subluxação anterior da vértebra em espondilolistese degenerativa pode estar associada à hipertrofia da articulação da faceta superior com extensão da articulação da faceta superior no canal radicular do nervo com compressão da raiz do nervo e conseqüente dor na perna. Qualquer lesão da raiz nervosa, por exemplo, um cisto da raiz nervosa ou tumor da raiz nervosa, deve ser considerada. Os tumores benignos da raiz nervosa mais comuns são:
menos comuns são: 37,38
Os tumores da bainha nervosa podem ter origem na posição intradural ou extradural. 40
Os tumores malignos das bainhas nervosas periféricas são agrupados pela Organização Mundial da Saúde como MPNST e incluem terminologia anterior como:
Na espondilolistese ístmica, o canal radicular do nervo é estreitado pela combinação de hipertrofia interarticular do disco e do pars. O pedículo se move para baixo e pode comprimir a raiz nervosa na perda completa da altura do disco em combinação com espondilolistese e escoliose degenerativa. A hérnia de disco intervertebral no canal radicular do nervo é a causa mais comum do estreitamento do canal radicular do nervo e da compressão neurológica. Uma anomalia na raiz do nervo pode ser facilmente confundida com um fragmento de disco com graves conseqüências. A anomalia mais comum é a raiz nervosa conjunta com duas raízes nervosas derivadas de uma bainha dural comum seguida por duas raízes nervosas em um forame. 42-44
Uma hérnia de disco lateral distante pode comprimir a raiz do nervo após ter deixado o canal radicular do nervo. O ligamento costotransversal estende-se do corpo vertebral ao processo transverso da mesma vértebra. 45 Pode aprisionar a raiz nervosa em subluxação rotatória em combinação com o estreitamento completo do espaço discal.
A doença do MÚSCULO PSOAS, por exemplo, abscesso, hematoma, tumor ou qualquer outra lesão que ocupa espaço, pode comprimir a raiz do nervo em seu curso através do psoas. 46 Em espondilolistese com estreitamento severo do espaço discal, a raiz do nervo L5 pode ser colidida entre o processo transversal L5 e o ala do sacro. Isto também pode ocorrer em escoliose degenerativa com inclinação de L5 e depressão do processo transversal côncavo L5.
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BIBLIOGRAFIA
A dor nas pernas é um sintoma normalmente reconhecido por ser causado por hérnias de disco lombares devido a compressão de nervos. E com frequência, quando o tratamento clínico falha, um grande número desses pacientes acaba sendo submetido a cirurgias da coluna lombar. A ressonância nuclear magnética (RNM) tem sido usada como base da investigação específica para confirmar o diagnóstico de uma hérnia de disco lombar. Entretanto, entre 38% e 52% dos indivíduos ASSINTOMÁTICOS demonstraram um abaulamento importante do disco intervertebral visto na ressonância magnética. 1,2
Ou seja: de 38% a 52% das pessoas com protusões/abaulamentos do disco intervertebral detectadas à ressonância magnética são completamente ASSINTOMÁTICAS!
Dada a alta prevalência desses achados, a descoberta por ressonância magnética de protusões/protuberâncias discais pode ser freqüentemente coincidente e a dor nas pernas pode ser causada por uma condição não relacionada a ela. Por isso, é essencial a avaliação detalhada e considerar todos os fatores etiológicos possíveis ao se investigar as dores nas pernas!
O título deste texto pode parecer uma chacota ou brincadeira, mas infelizmente, o principal foco da maior parte dos médicos quando investigam dor lombar ou dores nas pernas é a coluna lombar. E não é por menos, a coluna lombar contém uma respeitável quantidade de motivos para causar dor.
Mas então, por que há pessoas que passam por diversos procedimentos invasivos ou cirúrgicos e permanecem com dor?
Esta é uma pergunta importante, pois uma boa parte das pessoas que estão lendo este texto agora já ouviram alguém (ou conhecido de alguém) dizer que passou por um procedimento cirúrgico da coluna devido a dor lombar ou dor do popular "ciático" e permaneceu tendo dores. Ou então, após o procedimento cirúrgico, apresentou melhora e depois voltou a doer novamente! Pois então, é por isso que o título deste texto diz "Quando as dores nas pernas não são 'das pernas'" !
Antes de mais nada, destaco aqui que este texto não deve ser uma forma de auto-diagnóstico! E muito menos como instrumento para se questionar condutas médicas. O objetivo aqui é mostrar que há um caminho para o diagnóstico que pode ser longo (ou não) e somente um médico capacitado pode conduzir este caminho. Isoladamente, a série de condições/doenças a seguir não necessariamente significará que seja o seu caso, caro leitor. Não se iluda! A investigação da dor lombar provém do conhecimento clínico, ortopédico, neurológico e vascular, não necessariamente nesta ordem, outrossim, aplicados simultaneamente e de forma individualizada a todos os portadores de dor crônica.
Pelo fato desta lista ser longa, dividiremos esta postagem em 3 partes!
Então vamos lá!
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A doença dos nervos causada pelo Diabetes mellitus (chamada pelos médicos de Neuropatia Diabética) é a neuropatia metabólica mais comum. Sua forma mais frequente é a Polineuropatia Simétrica Distal que se manifesta como dor simétrica bilateral nas extremidades inferiores começando da planta dos pés e ascendendo em direção às coxas. 3,4
Outros subtipos incluem:
A Neuropatia Diabética Autonômica afeta cada tecido, órgão e sistema em todo o corpo e está fortemente envolvida no desenvolvimento da ulceração no pé, chamada de Pé Diabético. 5
Uma apresentação menos comum do diabetes é a Amiotrofia Diabética 6 que muito provavelmente é causada por uma vasculite com isquemia seguida de degeneração neurológica (axonal e desmielinização). As principais características são:
Os sintomas da Amiotrofia Diabética mais tarde se espalham para o outro lado de forma assimétrica.
Outras neuropatias metabólicas a se considerar são as Neuropatias Alcoólicas e Neuropatias Urêmicas. 7,8
O principal motivo para as neuropatias vasculíticas (ou seja, as doenças dos nervos causadas por inflamação dos vasos sanguíneos) é o comprometimento dos pequenos e médios vasos do sistema nervoso periférico (9) com uma área de infarto no nervo, ou seja, uma área do nervo que não chega sangue com oxigênio e nutrientes. 10,11 Os sintomas mais frequentes são:
As Neuropatias Vasculíticas são classificadas em:
A neuropatia vasculítica primária inclui:
A vasculite secundária ocorre como:
Ou seja, uma longa lista para se investigar, não é mesmo?
Além da vasculite paraneoplásica e do efeito local do tumor, as malignidades também podem causar uma Neuropatia Paraneoplásica sensório-motora que pode até ser mais debilitante do que o próprio câncer. 16 Explicamento de forma simples, "paraneoplásica" é toda condição ou doença que pode estar acontecendo no paciente que luta contra o câncer, mas que não necessariamente esteja sendo causada diretamente pelo tumor. A Neuropatia Paraneoplásica sensório-motora é uma condição que acomete nervos tanto sensitivos (que provêem a sensibilidade da pele, por exemplo) quanto motora (que permite o movimento). A detecção de anticorpos anti-neuronais e as alterações à eletroneuromiografia (ENM) ajudam a identificar a neuropatia como paraneoplásica. Uma miopatia (doença dos músculos) paraneoplásica também pode se desenvolver, o que pode causar dor nas pernas, por exemplo. 16,17
1.4. Oclusão vascular
A oclusão vascular pode imitar a claudicação neurogênica (termo dado a um dos sintomas da Estenose do Canal Lombar, doença que causa a compressão das estruturas nervosas localizadas dentro do canal vertebral da coluna lombar, que denominamos de "cauda equina". A claudicação impede o paciente de caminhar médios ou longos percursos, fazendo com que ele sinta a necessidade de parar e só depois continuar o trajeto, devido a dor, dormência e perda de força nas pernas.
Os pulsos periféricos devem, portanto, ser palpados em cada exame de dor nas costas ou solicitar um estudo aprofundado por Termografia por Infravermelho que pode esclarecer com mais detalhes a possibilidade de se tratar de uma oclusão vascular.
As causas de dor nas pernas relacionadas ao cérebro incluem:
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BIBIOGRAFIA