Dando seguimento, as dores nas pernas podem ter diversas etiologias que, não necessariamente, têm origem na coluna lombar ou sacral. Esta postagem relaciona uma longa lista de possibilidades plausíveis que podem esclarecer o motivo da dor nas pernas.

Lembre-se: esta lista não significa que possa ser o seu caso, necessariamente e não deve ser utilizada como amparo para o auto-diagnóstico, ok?

Para ter acesso à Parte I clique AQUI !

Para ter acesso à Parte III clique AQUI !

3. COLUNA ESPINHAL

As condições da medula espinhal que devem ser excluídas na avaliação da dor nas pernas são:

• esclerose múltipla,18,19 
• doença dos neurônios motores, 21 
• mielite transversa, 22,23 
• syringomyelia, 24,25
  

Qualquer lesão situada na região posterior (compressão da substantia gelatinosa na ponta da coluna posterior) ou anterolateral (compressão do trato espino-talâmico lateral) (26) que ocupa espaço, por exemplo:

• hérnia de disco intervertebral, 27,28 
• tumor, 
• hematoma ou 
• abscesso. 

Também pode ser produzida uma lesão do tipo Brown-Sequard (tipo de lesão medular) atípica, com referência a dor e sensação térmica no lado comprometido e dor referida na outra perna. 27,29

4. CANAL CERVICAL E TORÁCICO ESPINHAL

Qualquer lesão posterior ou ântero-lateral situada no espaço ocupado no canal espinhal cervical e torácico pode causar compressão no trato espino-talâmico lateral e substância gelatinosa na extremidade da coluna posterior da medula espinhal resultando em dor na perna na perna, por exemplo:

• hematoma, 
• abscesso, 
• tumores ósseos ou de tecido mole (como tendões e músculos, por exemplo), etc. 26-29

5. CONE MEDULAR

No cone medular, as raízes nervosas são posicionadas lateralmente à medula espinhal. Uma hérnia de disco parasagital ou qualquer outra lesão que ocupa espaço (por exemplo, tumores intradurais ou extradurais, hematoma, abscesso, tumores ósseos primários, metástases, etc.) pode, portanto, causar compressão das raízes nervosas com dor lombar ou nas pernas sem muita compressão na medula espinhal.

6. CANAL LOMBO-ESPINHAL

Em 1933, Baastrup 30 relatou a bursa interespinhosa (doença de Baastrup) como causa de dor nas pernas 31,32. A bursa pode se comunicar com um cisto epidural com compressão neurológica severa. 33 Na síndrome da articulação da faceta, a osteoartrose da articulação da faceta com um canal espinhal normal e o canal radicular do nervo pode dar dor nas nádegas e nas pernas 34,35. A hipertrofia das articulações da faceta dá estenose espinhal e dor na perna. Um cisto da articulação facetária pode comprimir a raiz do nervo com dor na perna. Com instabilidade rotacional superior ou inferior, as articulações da faceta podem girar no canal espinhal com compressão neurológica e dor na perna.

Na espondilolistese degenerativa, o corpo vertebral e as articulações inferiores da faceta se deslocam anteriormente. As articulações da face inferior se movem para frente e comprimem o saco dural e as raízes nervosas contra o aspecto posterior do corpo vertebral cranial. Se as radiografias de flexão demonstrarem instabilidade sobreposta com posterior translação anterior das articulações da face inferior na posição flexionada, a compressão sobre o saco dural é agravada significativamente.

Esta compressão dinâmica sobre o saco dural não é demonstrada na ressonância magnética e só pode ser apreciada nas radiografias de esforço. Qualquer lesão que ocupa espaço no canal lombar pode causar dor na perna, por exemplo, herniação ou sequestro de disco intervertebral, tecido mole ou tumores ósseos, hematoma, etc.

7. CANAL RADICULAR DO NERVO LOMBAR

Dentro do canal radicular do nervo, a articulação da faceta pode dar dor na perna com uma combinação de perda da altura do disco e subluxação posterior quando o processo articular superior se move para cima e para frente e pode colidir a raiz nervosa contra o pedículo ou o aspecto posterior do corpo vertebral, especialmente a placa terminal inferior. 

Em osteófitos espondilóticos da articulação da face superior ou da placa terminal vertebral inferior posterior podem comprimir a raiz do nervo. A subluxação anterior da vértebra em espondilolistese degenerativa pode estar associada à hipertrofia da articulação da faceta superior com extensão da articulação da faceta superior no canal radicular do nervo com compressão da raiz do nervo e conseqüente dor na perna. Qualquer lesão da raiz nervosa, por exemplo, um cisto da raiz nervosa ou tumor da raiz nervosa, deve ser considerada. Os tumores benignos da raiz nervosa mais comuns são:

• os schwannomas,
• neurofibromas 36
• hemangioblastomas

menos comuns são: 37,38

• linfomas não-Hodgkin. 39

Os tumores da bainha nervosa podem ter origem na posição intradural ou extradural. 40

Os tumores malignos das bainhas nervosas periféricas são agrupados pela Organização Mundial da Saúde como MPNST e incluem terminologia anterior como:

• neurilemomas malignos,
• sarcoma neurogênico e
• neurofibrossarcoma. 41

Na espondilolistese ístmica, o canal radicular do nervo é estreitado pela combinação de hipertrofia interarticular do disco e do pars. O pedículo se move para baixo e pode comprimir a raiz nervosa na perda completa da altura do disco em combinação com espondilolistese e escoliose degenerativa. A hérnia de disco intervertebral no canal radicular do nervo é a causa mais comum do estreitamento do canal radicular do nervo e da compressão neurológica. Uma anomalia na raiz do nervo pode ser facilmente confundida com um fragmento de disco com graves conseqüências. A anomalia mais comum é a raiz nervosa conjunta com duas raízes nervosas derivadas de uma bainha dural comum seguida por duas raízes nervosas em um forame. 42-44

8. ÁREA EXTRAFORAMINAL LOMBAR

Uma hérnia de disco lateral distante pode comprimir a raiz do nervo após ter deixado o canal radicular do nervo. O ligamento costotransversal estende-se do corpo vertebral ao processo transverso da mesma vértebra. 45 Pode aprisionar a raiz nervosa em subluxação rotatória em combinação com o estreitamento completo do espaço discal.

A doença do MÚSCULO PSOAS, por exemplo, abscesso, hematoma, tumor ou qualquer outra lesão que ocupa espaço, pode comprimir a raiz do nervo em seu curso através do psoas. 46 Em espondilolistese com estreitamento severo do espaço discal, a raiz do nervo L5 pode ser colidida entre o processo transversal L5 e o ala do sacro. Isto também pode ocorrer em escoliose degenerativa com inclinação de L5 e depressão do processo transversal côncavo L5.

Aprenda mais na nossa próxima postagem!

Para ter acesso à Parte III clique AQUI !

BIBLIOGRAFIA

26. Berman M, Feldman S, Alter M, et al. Acute transverse myelitis: incidence and etiological considerations. Neurol. 1981;31:966.
27. Campos WK, Almeida de Oliviera YS, Campi de Andrade D, et al. Spinal cord stimulation for the treatment of neuropathic pain related to syringomyelia. Pain Med. 2013, 14:767-68
28. Waseen M, Raja A, Jeun E, et al. Paroxysmal neuropathic pain in an adolescent female with syringomyelia: a review of the literature. Pediatr Emerg Care. 2012;28:472-74.
29. Last, RJ. Anatomy: Regional and Applied, 5th ed. Churchill Livingstone, Edinburgh and London 1973.
30. Yeung JT, Johnson JI, Karim AS. Cervical disc herniation with neck pain and contralateral symptoms: a case report. J Med Case Reports. 2012;6:166.
31. Sasaoka R, Nakamura H, Yamano Y. Idiopathic spinal cord herniation in the thoracic spine as a cause of intractable leg pain: Case report and review of the literature. J Spinal Disord Techn. 2003;16:288-94.
32. Langfitt TW, Elliot FA. Pain in the back and legs caused by cervical spinal cord compression. JAMA. 1967;200:112-15.
33. Baastrup C. On the spinous processes of the lumbar vertebrae and the soft tissue between them, and on pathological changes in that region. Acta Radiol. 1933;14:52-54.
34. Sartoris DJ, Resnick D, Haghighi P. Age-related alterations in the vertebral spinous processes and intervening soft tissue: radiologic-pathologic correlation. Am J Roentgenol. 1985;145:1025-30.
35. Chen CKH, Yeh L, Resnick D, et al. Interspinous posterior epidural cyst associated with Baastrup’s disease: Report of 10 patients. Am J Roentgenol. 2004;182:191-94.
36. Lilius G, Laasonen EM, Myllynen P, et al. Lumbar facet joint syndrome. A randomised clinical trial. J Bone Joint Surg Br. 1989;71B:681-84. 
37. McCall IW, Park WM, O’Brein JP. Induced pain referral from posterior lumbar elements in normal subjects. Spine. 1979;4:441-46.
38. Coulon A, Milin S, Laban E, et al. Pathological characteristics of the most frequent peripheral nerve tumours. Neurosurg. 2009;55:454-58.
39. Lonser RR, Wait SD, Butman JA, et al. Surgical management of lumbosacral nerve root haemangiomablastomas in von Hippel-Lindau syndrome. J Neurosurg. 2003;99:64-69.
40. Gläsker S, Bertis A, Pagenstecher A, et al. Characterization of heamangioblastomas of the spinal nerves. Neurosurg. 2005;56:503-509.
41. Tsai MC. Non-Hodgkin’s B-cell lymphoma of a lumbar nerve root: A rare cause of lumbar radiculopathy. J Clin Neurosci. 2013;20:1029-31.
42. Jinnai T, Koyama T. Clinical characteristics of nerve sheath tumours: analysis of 149 cases. Neurosurg. 2005;56:510-15.
43. Gupta G, Mammis A, Maniker A. Malignant peripheral nerve sheath tumours. Neurosurg Clin N Am. 2008;19:533-43.
44. Neidre A, Macnab I. Anomalies of the lumbosacral nerve roots: review of 16 cases and classification. Spine. 1983;8:294-99.
45. Kadish LJ, Simmons EH. Anomalies of the lumbosacral nerve roots: An anatomical investigation and myelographic study. J Bone Surg Br. 1984;66-B:411-16.
46. Taghipour M, Razmkon A, Hosseini K. Conjoined lumbosacral nerve roots. Analysis of cases diagnosed intra-operatively. J Spinal Disord Tech. 2009;22:413-16.
47. Transfeldt EE, Robertson D, Bradford DS. Ligaments of the lumbosacral spine and their role in possible extraforaminal spinal nerve entrapment and tethering. J Spinal Disord. 1993;6:507-12.