Nesta terceira parte do nosso artigo "Quando as dores 'nas pernas' não são 'das pernas'"  vamos falar um pouco sobre as condições que podem causar dor nas pernas mas a origem está na pelve, com seu complexo emaranhado de músculos, nervos e vasos sanguíneos, e também as condições que podem realmente serem das pernas e que merecem a atenção no contexto clínico. Mais uma vez ressaltamos aqui que estas informações não necessariamente expressam o que pode estar acontecendo com você e não deve ser usado para auto-diagnóstico, ok?

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9. PELVE

Na entrada da pelve, um grande osteófito da pseudoartrose da vértebra de transição L5 pode comprimir a raiz do nervo L5. O ligamento lombossacral (47) se estende da vértebra L5 até a ala do sacro e forma o teto do túnel lombossacral através do qual a raiz do nervo L5 passa. A ossificação do ligamento lombossacral em combinação com os osteófitos da placa terminal do corpo vertebral inferior L5 pode afetar a raiz do nervo L5. (47) Uma fratura de estresse do sacro pode também promover dor nas nádegas, virilhas e coxas. (48) Também pode causar compressão direta ou uma neuropatia da raiz do nervo. (49) A fratura de estresse associada mais comumente é a do ramo ipsilateral, contralateral ou ambas púbicas. (50) Pode permanecer sem ser detectada nas radiografias simples durante meses, mas facilmente demonstrada nas imagens de Ressonância Nuclear Magnética com peso STIR e T2. (51) Somente a RNM identifica 99,2% das fraturas por estresse em comparação com 69% apenas com a tomografia computadorizada. (51) A ressonância magnética continua sendo a investigação de escolha nestes casos.

9.1. SACROILIÍTES

As sacroiliítes degenerativas podem causar dores nas nádegas, virilhas e coxas. (52) Um osteófito da articulação sacroilíaca que se estende anteriormente pode comprimir uma raiz nervosa. Qualquer tipo de sacroiliíte infecciosa (tuberculose, brucelose e piogênese) (53) e tumores de osso e tecido mole dentro e ao redor da articulação sacroilíaca pode dar dor em uma distribuição semelhante. (54) As espondiloartropatias soronegativas (espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite reativa e doença de Behçet) também devem ser consideradas. (55)

9.2. RADICULOPLEXOPATIAS LOMBOSSACRAS

Uma radiculoplexopatia lombossacral apresenta dor assimétrica nos membros inferiores, fraqueza, atrofia e parestesia (formigamentos). (56) Podem causar neuropatia radiculoplexa lombossacra:

• Diabetes
• polineuropatia inflamatória desmielinizante crônica, 
• doença do tecido conjuntivo, 
• Doença de Lyme, 
• sarcoidose, 
• HIV e 
• polirradiculopatia relacionada ao citomegalovírus. 56,57 

Os achados típicos da NEUROGRAFIA POR RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA são aumento da intensidade do sinal e aumento do nervo e embaçamento da gordura peri-fascicular nas seqüências de neurografia ponderada em T2 (58, 59) (longos tempos de eco, pulsos de saturação de radiofreqüência para suprimir os sinais dos vasos adjacentes e supressão de gordura seletiva de freqüência). (60, 61) Eletroneuromiografia (ENM), glicemia em jejum, taxa de sedimentação, fator reumatóide, anticorpos antinucleares, anticorpos antineutrófilos citoplasmáticos, antígeno nuclear extraível, HIV, (56) anticorpos séricos associados a distúrbios neurológicos (antineuronal, antiganglósido e anti-astrocitos) (62) e avaliação do LCR são algumas das investigações especiais de valor diagnóstico.

9.3. SÍNDROME DO MÚSCULO PIRIFORME

Na síndrome do músculo piriforme a hipertrofia, espasmo, contração ou inflamação do músculo piriforme pode comprimir o nervo isquiádico com dor em qualquer parte da distribuição do nervo isquiádico.

A precisão diagnóstica de uma grande variedade de testes clínicos (sensibilidade à palpação profunda sobre o piriforme, (63) sinal de Pace, (64) sinal de Freiberg, (65) teste FAIR [flexão-adução-rotação interna], (66) posição persistente do piriforme em rotação externa) permanece controversa. (67) O diagnóstico por imagem com uma RM da PELVE é baseado em ampliação do piriforme pela ressonância nuclear magnética e da NEUROGRAFIA por ressonância magnética. (59) Só a ampliação do piriforme tem uma especificidade de 66% e uma sensibilidade de 64%. Se além disso a ressonância magnética

A NEUROGRAFIA POR RNM demonstra um aumento da intensidade do sinal e ampliação do nervo isquiádico (Figura 21), a especificidade aumenta para 93% e a sensibilidade para 64%. (68)

9.4. EXTREMIDADE INFERIOR

A bursite trocantérica maior e a tendinite glútea média continuam sendo algumas das causas mais comuns de dor nas pernas em pacientes acima de 60 anos de idade.

Uma fratura de estresse do colo do fêmur, da área intertrocantérica e do fêmur proximal apresenta dor na virilha e na porção anterior da coxa proximal. As radiografias simples podem permanecer normais por um tempo considerável.

Uma ressonância magnética e uma cintilografia óssea são úteis nos estágios iniciais para confirmar o diagnóstico. Bursite e sinovite do íliopsoas (88) e iliopectineal (89) presentes podem levar a dor na virilha e na porção anterior da coxa proximal. Elas também podem dar paralisia e dor no nervo femoral. As mononeuropatias focais não-traumáticas podem apresentar sintomas indistinguíveis de uma hérnia discal lombar e incluir as seguintes condições:

• Neuropatias de compressão: Aguda, crônica e hereditária. 90
• Neuropatias infecciosas: Herpes zoster, doença de Lyme, síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), mononeuropatia da lepra, hepatite B e C, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, várias infecções bacterianas. 11-15
• Neuropatias inflamatórias/vasculíticas: Síndrome de Churg-Strauss, poliangite microscópica, poliarterite nodosa clássica, granulomatose de Wegener, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, síndrome de Sjögren. 11-15
• Neuropatias relacionadas a drogas: Sulfonamidas, outros antibióticos, agentes anti-virais. 11-15
• Neuropatias metabólicas: Amiotrófia diabética, alcoólica e urêmica. 6-8
• Neuropatias paraneoplásicas: Vasculite paraneoplásica, neuropatia paraneoplásica sensorio-motora. 16,17
• Neuropatia por radiação. 90
• Tumores do nervo e da bainha nervosa. 90
• Hereditário: Polineuropatia amilóide familiar, (91) neuropatia de compressão hereditária. 90

As síndromes de encarceramento nervoso da extremidade inferior incluem as seguintes condições:

• As síndromes de aprisionamento ilio-hipogástrico (T12, L1), ilioinguinal (T12, L1) e genitofemoral (L1, 2) geralmente ocorrem após a cirurgia do baixo ventre. 92
• O encarceramento do nervo cutâneo lateral femoral (L2-4) também é conhecido como meralgia parestésica. Os sintomas incluem sensação de queimação na região anterior e lateral da coxa, formigamento e dormência. 92

9.4.1. Nervo Femoral

O nervo femoral (L2-4) é geralmente preso abaixo do ligamento inguinal onde se encontra próximo à cabeça femoral, a inserção do tendão do vasto intermédio, o tendão do psoas e a articulação do quadril e a cápsula da articulação do quadril. Tudo isso pode causar aprisionamento. (92) Outras causas de aprisionamento incluem calor metilmetacrilato durante a artroplastia total do quadril, procedimentos pélvicos que requerem uma flexão aguda, posicionamento abduzido e girado externamente, compressão por um feto em parto difícil, fraturas pélvicas e radiação. 92

9.4.2. Nervo Safeno

O nervo safeno (L3,4) é o ramo terminal e o mais longo do nervo femoral. Ele pode ficar preso ao perfurar o teto do canal adutor, por vasos femorais, bursite de pata anserina, operações de varizes e cirurgia medial do joelho. 92,93

9.4.3. Nervo Fibular

A neuropatia do nervo fibular comum é a mononeuropatia mais comum da extremidade inferior. Ela é mais comumente encarcerada, pois percorre a topografia lateral do colo da fíbula através de um túnel fibro-ósseo por:

• gessos apertados,
• cirurgia do joelho,
• osteófitos,
• cistos sinoviais ou gânglios e
• sentar-se em uma posição cruzada prolongada das pernas. 93-96

A MONONEUROPATIA DO NERVO FIBULAR á a condição MAIS COMUM de dor nas pernas, sendo este nervo o mais frequentemente encarcerado.

Exercícios repetitivos envolvendo inversão e pronação (por exemplo, corredores e ciclistas) esticam o nervo fibular comum contra o colo da fíbula e o arco fibroso do túnel fibular. 93 Muitos casos são de origem idiopática. 97

O nervo fibular profundo viaja no compartimento anterior da perna entre o extensor longo dos dedos e o tendão do extensor longo do hálux até chegar ao tornozelo onde se dirige sob o retináculo extensor para entrar no túnel anterior do tarso onde ocorre a maior parte dos encarceramentos, chamado de síndrome do túnel anterior do tarso com sintomas referentes ao dorso do pé. (98,99) O encarceramento é geralmente relacionado ao esporte. 93

O nervo fibular superficial percorre o compartimento ântero-lateral da perna até furar a fáscia profunda do compartimento lateral aproximadamente 10 a 15 cm acima do tornozelo, onde pode ficar preso. Isto é comumente visto em dançarinos nos quais o nervo pode ficar esticado durante a inversão plantar e lesões por flexão. 99,100

9.4.4. Nervo Tibial

A neuropatia de encarceramento proximal da tíbia é incomum, devido à localização profunda do nervo e à abundância do tecido muscular circundante. O encarceramento está normalmente relacionado a lesões que ocupam espaço na fossa poplítea, como tumores, cisto poplíteo, aneurisma de artéria poplítea e gânglios. 99

O encarceramento distal da tíbia geralmente ocorre no túnel do tarso, causando a Síndrome do Túnel do Tarso. O encarceramento pode ser causado por trauma (fratura, cirurgia e cicatrizes), lesão que ocupa espaço (tumor, gânglios, varizes e um músculo anômalo) e deformidades do pé.  99,101

9.4.5. Nervo Sural

O nervo sural corre distalmente entre as duas cabeças do gastrocnêmio sob a fáscia crural até perfurar a fáscia entre os terços médio e distal da panturrilha. A compressão do nervo por lesão em massa, tecido cicatricial, gânglio, trauma cirúrgico e tromboflebites tem sido relatada. A compressão extrínseca pode ocorrer a partir de botas de esqui apertadas ou de gesso. A fáscia crural pode atuar como um ponto de compressão ou fixação em atletas com estiramento do nervo. 92,102-104

9.4.6. Nervos plantares

Nos ramos distais do nervo tibial, a neuropatia do nervo plantar medial (pé de Jogger) pode se desenvolver devido a trauma repetitivo ao nervo enquanto se corre com o aumento do valgo do calcanhar e da pronação do pé. 99,105

O encarceramento do nervo calcâneo inferior, o primeiro ramo do nervo plantar lateral, muitas vezes se manifesta como dor no calcanhar (neuropatia Baxter). 99 

A neuropatia interdigital (neuroma de Morton) é causada por um nódulo fibrótico do nervo interdigital mais comumente no segundo e terceiro espaços intermetatarsal. Os pacientes apresentam dor, formigamento, dormência e parestesias no espaço da teia. 99,106

A neuropatia digital plantar propriamente dita (neuroma de Joplin) é uma neuropatia de aprisionamento do nervo digital plantar propriamente dita que é particularmente suscetível a traumas repetitivos. 99,107,108

O diagnóstico de uma neuropatia por encarceramento é baseado em um bom exame clínico, achados típicos de Eletroneuromiografia (ENM), NEUROGRAFIA por ressonância magnética, RNM de músculos, e investigações de sangue como mencionado na investigação das radiculoplexopatias lombossacras. A NEUROGRAFIA POR RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA inclui sinais de encarceramento do nervo, aumento da intensidade do sinal, alargamento do nervo, perda da aparência fascicular normal ou embaçamento da gordura perifascicular. 57 Os sinais indiretos de lesão nervosa são observados nos músculos inervados pelo nervo com um aumento da intensidade do sinal seguido de atrofia e substituição muscular gordurosa. 59,99

A dor na perna também pode ser causada por miosite ou miopatia. A palpação do músculo pode revelar sensibilidade local que é mais pronunciada do que seria de esperar da compressão neurológica, inchaço e edema, atrofia ou hipertrofia e alterações sobrepostas da pele.

Um dos quatro padrões básicos de anormalidade pode estar presente na RM, ou seja, edema muscular com maior intensidade de sinal, atrofia muscular com aumento do conteúdo de gordura, massa dentro de um músculo ou de um músculo acessório. 109

A etiologia do edema muscular é a miopatia inflamatória (dermatomiosite, polimiosite e miosite corporal de inclusão), polimiosite, miosite na doença vascular do colágeno (artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, doença mista do tecido conjuntivo e síndrome de Sjögren), miosite por radiação, doença de Graves, miosite induzida por drogas (estatinas lipídicas, medicamentos anti-retrovirais), miosite por HIV, miosite por infecção (pacientes de alto risco incluem diabetes, pacientes imunocomprometidos, feridas penetrantes), polimiosite, fasciíte necrosante e sarcoidose. As fases de denervação incluem uma RM normal na fase aguda, edema misto e hipertrofia paradoxal na fase precoce subaguda, edema misto e atrofia na fase tardia subaguda e atrofia na fase crônica. 109

Dor nas pernas relacionada ao esporte 110 inclui fraturas de estresse tibial e fibular, 111 síndrome de estresse tibial medial, 112 síndrome do compartimento de esforço crônico, 113 tendinopatias, 114.115 síndromes de aprisionamento nervoso,116 síndromes vasculares 117.118 e miopatias. 119

Finalmente, a dor nas pernas pode estar associada a três condições neurológicas mal compreendidas, a saber:

• a SÍNDROME DA DOR COMPLEXA REGIONAL (120,121)
• a SÍNDROME DAS PERNAS INQUIETAS (122) e
• a síndrome das pernas dolorosas e dos dedos dos pés em movimento. (123)

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