A dor nas pernas é um sintoma normalmente reconhecido por ser causado por hérnias de disco lombares devido a compressão de nervos. E com frequência, quando o tratamento clínico falha, um grande número desses pacientes acaba sendo submetido a cirurgias da coluna lombar. A ressonância nuclear magnética (RNM) tem sido usada como base da investigação específica para confirmar o diagnóstico de uma hérnia de disco lombar. Entretanto, entre 38% e 52% dos indivíduos ASSINTOMÁTICOS demonstraram um abaulamento importante do disco intervertebral visto na ressonância magnética. 1,2

Ou seja: de 38% a 52% das pessoas com protusões/abaulamentos do disco intervertebral detectadas à ressonância magnética são completamente ASSINTOMÁTICAS!

Dada a alta prevalência desses achados, a descoberta por ressonância magnética de protusões/protuberâncias discais pode ser freqüentemente coincidente e a dor nas pernas pode ser causada por uma condição não relacionada a ela.  Por isso, é essencial a avaliação detalhada e considerar todos os fatores etiológicos possíveis ao se investigar as dores nas pernas!

Mas o que considerar como causa de dores nas pernas além da coluna?

O título deste texto pode parecer uma chacota ou brincadeira, mas infelizmente, o principal foco da maior parte dos médicos quando investigam dor lombar ou dores nas pernas é a coluna lombar. E não é por menos, a coluna lombar contém uma respeitável quantidade de motivos para causar dor.

Mas então, por que há pessoas que passam por diversos procedimentos invasivos ou cirúrgicos e permanecem com dor?

Esta é uma pergunta importante, pois uma boa parte das pessoas que estão lendo este texto agora já ouviram alguém (ou conhecido de alguém) dizer que passou por um procedimento cirúrgico da coluna devido a dor lombar ou dor do popular "ciático" e permaneceu tendo dores. Ou então, após o procedimento cirúrgico, apresentou melhora e depois voltou a doer novamente! Pois então, é por isso que o título deste texto diz "Quando as dores nas pernas não são 'das pernas'" !

Antes de mais nada, destaco aqui que este texto não deve ser uma forma de auto-diagnóstico! E muito menos como instrumento para se questionar condutas médicas. O objetivo aqui é mostrar que há um caminho para o diagnóstico que pode ser longo (ou não) e somente um médico capacitado pode conduzir este caminho. Isoladamente, a série de condições/doenças a seguir não necessariamente significará que seja o seu caso, caro leitor. Não se iluda! A investigação da dor lombar provém do conhecimento clínico, ortopédico, neurológico e vascular, não necessariamente nesta ordem, outrossim, aplicados simultaneamente e de forma individualizada a todos os portadores de dor crônica.

Pelo fato desta lista ser longa, dividiremos esta postagem em 3 partes!

Então vamos lá!

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1. CONDIÇÕES SISTÊMICAS

1.1. Neuropatia Metabólica

A doença dos nervos causada pelo Diabetes mellitus (chamada pelos médicos de Neuropatia Diabética) é a neuropatia metabólica mais comum. Sua forma mais frequente é a Polineuropatia Simétrica Distal que se manifesta como dor simétrica bilateral nas extremidades inferiores começando da planta dos pés e ascendendo em direção às coxas. 3,4

Outros subtipos incluem:

• Diabetes Proximal
• Neuropatias Truncal (do tronco)
  
• Neuropatia Cranial (da cabeça)
  
• Neuropatia Mediana
• Neuropatia Ulnar. 

A Neuropatia Diabética Autonômica afeta cada tecido, órgão e sistema em todo o corpo e está fortemente envolvida no desenvolvimento da ulceração no pé, chamada de Pé Diabético. 5

Uma apresentação menos comum do diabetes é a Amiotrofia Diabética 6 que  muito provavelmente é causada por uma vasculite com isquemia seguida de degeneração  neurológica (axonal e desmielinização). As principais características são:

• fraqueza de um único lado,
• fadiga/fraqueza e 
• dor - mais comumente nos quadríceps. 

Os sintomas da Amiotrofia Diabética mais tarde se espalham para o outro lado de forma assimétrica. 

Outras neuropatias metabólicas a se considerar são as Neuropatias Alcoólicas e Neuropatias Urêmicas. 7,8

1.2. Neuropatia Vasculítica

O principal motivo para as neuropatias vasculíticas (ou seja, as doenças dos nervos causadas por inflamação dos vasos sanguíneos) é o comprometimento dos pequenos e médios vasos do sistema nervoso periférico (9) com uma área de infarto no nervo, ou seja, uma área do nervo que não chega sangue com oxigênio e nutrientes. 10,11 Os sintomas mais frequentes são:

• dores graves localizadas na região do infarto
• dificuldade para locomoção
• dormência e
• parestesias (formigamentos). 

As Neuropatias Vasculíticas são classificadas em:

• vasculites primárias e 
• vasculites secundárias. 10 

A neuropatia vasculítica primária inclui:

• síndrome de Churg-Strauss, 
• poliangeíte microscópica
• a poliarterite nodosa clássica e 
• granulomatose de Wegener. 

A vasculite secundária ocorre como:

• uma complicação da doença do tecido conjuntivo como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide e síndrome de Sjögren,
• infecções (hepatite B e C, vírus da imunodeficiência humana, doença de Lyme, citomegalovírus, vírus Herpes zoster e várias infecções bacterianas), 
• medicamentos (sulfonamidas, outros antibióticos e agentes antivirais) e 
• malignidades representando uma vasculite paraneoplásica. 11-15

Ou seja, uma longa lista para se investigar, não é mesmo?

1.3. Neuropatia Periférica Paraneoplásica

Além da vasculite paraneoplásica e do efeito local do tumor, as malignidades também podem causar uma Neuropatia Paraneoplásica sensório-motora que pode até ser mais debilitante do que o próprio câncer. 16 Explicamento de forma simples, "paraneoplásica" é toda condição ou doença que pode estar acontecendo no paciente que luta contra o câncer, mas que não necessariamente esteja sendo causada diretamente pelo tumor. A Neuropatia Paraneoplásica sensório-motora é uma condição que acomete nervos tanto sensitivos (que provêem a sensibilidade da pele, por exemplo) quanto motora (que permite o movimento). A detecção de anticorpos anti-neuronais e as alterações à eletroneuromiografia (ENM) ajudam a identificar a neuropatia como paraneoplásica. Uma miopatia (doença dos músculos) paraneoplásica também pode se desenvolver, o que pode causar dor nas pernas, por exemplo. 16,17

1.4. Oclusão vascular

A oclusão vascular pode imitar a claudicação neurogênica (termo dado a um dos sintomas da Estenose do Canal Lombar, doença que causa a compressão das estruturas nervosas localizadas dentro do canal vertebral da coluna lombar, que denominamos de "cauda equina". A claudicação impede o paciente de caminhar médios ou longos percursos, fazendo com que ele sinta a necessidade de parar e só depois continuar o trajeto, devido a dor, dormência e perda de força nas pernas. 

Os pulsos periféricos devem, portanto, ser palpados em cada exame de dor nas costas ou solicitar um estudo aprofundado por Termografia por Infravermelho que pode esclarecer com mais detalhes a possibilidade de se tratar de uma oclusão vascular. 

2. CÉREBRO

As causas de dor nas pernas relacionadas ao cérebro incluem:

• esclerose múltipla 18,19
• doença de Parkinson 20
• Doença do Neurônios Motor 21
• dor pós-AVC (acidente vascular cerebral) em hemorragias lentículo-capsulares 22 e
• lesões que ocupam espaço no cérebro.

Aprenda mais na nossa próxima postagem!

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BIBIOGRAFIA

1. Quiros-Moreno R, Lezama-Suárez G, Gómes-Jimenez C. Disc alterarions of the lumbar spine on magnetic resonance images in asymptomatic workers. Rev Med Inst Mex Sequro Soc. 2008;46:185-90.
2. Jensen MC, Brant-Zawadski MN, Obuchowski N, et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994;331:69-73.
3. Pasnoor M, Dimachkie MM, Kluding P, et al. Diabetic neuropathy part 1: overview and symmetric phenotypes. Neurol Clin. 2013;31(2):425-45.
4. Pasnoor M, Dimachkie MM, Barohn RJ. Diabetic neuropathy part 2: proximal and asymmetric phenotypes. Neurol Clin. 2013:31(2):447-62.
5. Kamenov ZA, Traykov LD. Diabetic autonomic neuropathy. Adv Exp Med Biol. 2012;771:176-93. 
6. Indiculla J, Shirazi N, Opacka-Juffry J, et al. Natl Med J India. 2004;17:200-202.
7. Arnold R, Kwai NC, Krishnan AV. Mechanisms of axonal dysfunction in diabetic and uraemic neuropathies. Clin Neurophysiol. 2013 May 14; In print.
8. Lozeron P, Adams D. Metabolic neuropathies. Rev Prat. 2008;58:1903-909.
9. Collins MP, Periquet-Collins I. Nonsystemic vasculitic neuropathy: update on diagnosis, classification, pathogenesis, and treatment. Front Neurol Neurosci. 2009;26:26-66.
10. Gorson KC. Vasculitic neuropathies. An update. Neurol. 2007;13:12-9.
11. Collins MP, Periquet MI. Nonsystemic vasculitic neuropathy. Curr Opin Neurol. 2004;17:587-98.
12. Said G, Lacroix C. Primary and secondary vasculitic neuropathy. J Neurol. 2005;252:633-41.
13. Somer T, Finegold SM. Vasculitides associated with infec- tions, immunization, and antimicrobial drugs. Clin Infection Dis. 2004;36:392-93.
14. Ferrari S, Lanzafame M, Faggian F, et al. Painfull neuropathy vasculitis in 2 patients with longstanding human immunodeficiency virus-1 infection. Scand J Infection Dis. 2004;36:392-93.
15. Oh SJ. Paraneoplastic vasculitis of the peripheral nervous system. Neurol Clin. 1997;15:849-63.
16. Dalmau J. Carcinoma associated paraneoplastic peripheral neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;67:4.
17. Campbell MJ, Paty DW. Carcinomatous neuromyopathy: Electrophysiological studies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1974;37:131-41.
18. Tsang BK, Macdnell R. Multiple sclerosis- diagnosis, management and prognosis. Aust Fam Physician. 2011;40:948-55.
19. Piwko C, Desjardins OB, Bereza BG, et al. Pain due to multiple sclerosis: analysis of the prevalence and economic burden in Canada. Pain Res Manag. 2007;12:259-65.
20. Sage JI. Pain in Parkison’s disease. Curr Treatm Opti Neurol. 2004;6:191-200.
21. Brettschneider J, Kurent J, Ludolph A. Drug therapy for pain in amyotrophic lateral sclerosis. Cochrane Database of Systematic Reveiws. 2013; Issue 6.
22. Kim JS. Central post-stroke pain or parasthesias in lenticulo- capsular hemorrhages. Neurol. 2003;61:679-82.