A Dor em Cuidados Paliativos

Destaque

 

Controle da dor nos cuidados ao doente sem prognóstico de cura

A dor ocorre em até 70% dos pacientes com câncer avançado e cerca de 65% dos pacientes morrendo de doença não-maligna. Muito pode ser feito do ponto de vista medicamentoso para fazer suas últimas semanas ou meses de vida relativamente livres de dor. Os pacientes freqüentemente expressam o desejo de ter um diálogo aberto e honesto sobre a dor e o paciente deve ser o principal avaliador de sua dor. A dor é um fenômeno subjetivo complexo e é afetada pelo contexto emocional em que é suportado.

A tolerância à dor é aumentada por:

  • Alívio dos sintomas
  • Sono
  • Repouso ou Fisioterapia
  • Terapia de Relaxamento
  • Explicação / suporte
  • Compreensão / empatia
  • Diversão
  • Resiliência
  • Elevação de humor
  • Encontrando significância e significado
  • Inclusão social
  • Apoio para expressar emoções

A tolerância à dor é reduzida por:

  • Desconforto
  • Fadiga
  • Ansiedade
  • Medo
  • Raiva
  • Tédio
  • Tristeza
  • Depressão
  • Introversão
  • Abandono social
  • Isolamento mental

 

 

 

 

 


 

 
 

A dor ocorre em até 70% dos pacientes com câncer avançado e cerca de 65% dos pacientes morrendo de doença não-maligna. Muito pode ser feito do ponto de vista medicamentoso para fazer suas últimas semanas ou meses de vida relativamente livres de dor. Os pacientes freqüentemente expressam o desejo de ter um diálogo aberto e honesto sobre a dor e o paciente deve ser o principal avaliador de sua dor. A dor é um fenômeno subjetivo complexo e é afetada pelo contexto emocional em que é suportado.

O apoio psicológico adequado é fundamental, pois a remoção do medo da dor em si ajudará a otimizar o controle da dor. Medidas não farmacológicas para ajudar a angústia psicológica ou espiritual podem ser tão importantes como a medicação para aliviar a dor e o sofrimento.

Avaliando dor

Sempre tente diagnosticar a causa de qualquer dor antes do tratamento, fazendo uma avaliação detalhada, incluindo:

  • Efeitos físicos ou manifestações.
  • Impacto funcional da dor.
  • Fatores psicossociais.
  • Aspectos espirituais.

O monitoramento regular (pelo menos diariamente) com escalas de avaliação analógica visual, numérica ou verbal permite que o tratamento seja modificado prontamente onde a dor é inadequadamente controlada. A auto-avaliação deve ser utilizada sempre que possível, inclusive em pacientes com deficiência cognitiva, substituindo-se apenas por escalas observacionais de avaliação da dor quando um paciente não pode completar a auto-avaliação.

- Mais de 80% da dor por câncer pode ser controlada com medicamentos baratos, com boa avaliação da dor e escolhas sistemáticas de analgésicos.

- Veja o British National Formulary (BNF) para obter mais informações sobre doses de medicamentos e doses equivalentes ao converter de um medicamento para outro.

- Fornecer informações e instruções sobre a dor, concordar com os objetivos do tratamento e encorajar o paciente a desempenhar um papel ativo no gerenciamento de dor.

- Use a escada analgésica da Organização Mundial da Saúde (OMS) para orientar o alívio sistemático da dor, mas lembre-se de outros tratamentos (cirurgia, bloqueios nervosos, radioterapia, etc.) e os tratamentos não farmacológicos também podem ter um papel.

- Baseie a escolha do medicamento na gravidade da dor e não na fase da doença. Comece em uma etapa apropriada dependente da gravidade da dor (lembrando que o Paracetamol da Etapa 1 e os AINEs devem ser aplicados em qualquer etapa). Todos os pacientes com dor de câncer moderada a grave devem receber um teste de analgesia de opióides. Avance para opióides fortes quando os analgésicos do Passo 1 e do Passo 2 falharam por uma dor menos intensa.

- Não prescreva outro analgésico da mesma potência se o alívio da dor falhar em uma etapa específica.

- A prescrição sempre deve ser ajustada se a gravidade da dor mudar.

- Os analgésicos adjuvantes podem ser adicionados de forma útil em qualquer estágio, a resposta normalmente observada em 1-2 dias.

 

Analgésicos adjuvantes para dor de câncer

Antiinflamatórios não esteróides (AINEs)

  • Dor óssea
  • Infiltração de tecidos moles
  • Hepatomegalia

Corticosteroids

  • Pressão intracraniana aumentada
  • Infiltração de tecidos moles
  • Compressão do nervo
  • Hepatomegalia

Antidepressivos e anticonvulsivantes

  • Compressão de nervo ou infiltração
  • Neuropatias paraneoplásicas

Bisfosfonatos

  • Dor óssea

Ketamina (uso especializado apenas)

  • Dor refratária
  • Dor neuropática
  • Dor isquêmica dos membros

 

- Onde a dor é contínua, a analgesia precisa ser prescrita de forma regular, não "conforme necessário". Explique que a dor é mais fácil de prevenir do que aliviar e as drogas devem ser prescritas de forma profilática sem outra consideração além de manter a qualidade de vida.

- Prescreva também por avanço ou incidente / dor episódica que ocorre com atividades cotidianas, como andar. Explique que a medicação adicional deve ser tomada antes de uma atividade potencialmente dolorosa. O objetivo é manter o paciente livre de dor tanto quando estiver sentado em casa como também ao realizar atividades diárias normais.

- Mantenha o tratamento o mais simples possível. Tenha como objetivo usar o número mínimo de medicamentos na forma mais aceitável e os intervalos de dose possíveis. Fornecer orientação escrita sobre o regime de medicamentos para o paciente e a família.

- A revisão periódica é essencial para garantir que os objetivos do tratamento sejam atendidos e os efeitos colaterais sejam evitados.

- Use a prescrição antecipada para evitar atrasos em resposta a um sintoma que pode ocorrer de forma previsível devido à progressão da doença. A disponibilidade de equipamentos e quantidades adequadas de medicamentos deve ser assegurada, especialmente fora das horas, para sempre antecipar mudanças com pacientes, equipes de enfermagem do distrito, farmacêuticos da comunidade, etc., para evitar atrasos e sofrimento desnecessário.

- É recomendável uma caixa "apenas por caso" contendo drogas que possam ser necessárias, incluindo alívio da dor injetável, antieméticos e sedativos.

- Blocos de nervo ou anestesia regional (por exemplo, cateteres peridurais ou intratecal) podem ser considerados quando a dor está localizada em uma área específica.

 

Não opioides

  • O paracetamol é um analgésico fraco com poucos efeitos colaterais. Tem um efeito de poupança de dose com codeína.
  • Os AINEs são particularmente úteis para a dor óssea que muitas vezes é mal controlada pelos opióides. Seu principal efeito secundário é o sangramento gastrointestinal - um inibidor da bomba de prótons (dose padrão), antagonista do receptor H2 (dose dupla) ou misoprostol podem ser co-prescritos para contrariar esse risco.

Opioides fracos

Estes são usados ​​quando os não opioides são ineficazes. Estes incluem fosfato de codeína, dihidrocodeína e tramadol, que são frequentemente utilizados em combinação com paracetamol, pelo seu efeito de poupança de dose.

Opioides fortes

Morfina oral

Essa é a espinha dorsal da terapia de primeira linha. Pacientes e familiares podem estar preocupados com o uso da morfina. É importante explicar que é um analgésico muito eficaz, conferindo benefício geral e não implicando morte iminente.

- Normalmente não é aditivo.

- A depressão respiratória geralmente não é um problema. A morfina também é usada para alívio sintomático da dispneia.

- A tolerância significativa à morfina geralmente não se desenvolve. Os pacientes podem ser mantidos por várias semanas com uma dose constante e isso só é aumentado por causa do desenvolvimento da doença.

- Morfina não deve ser entorpecedor. Na dose correta, os pacientes podem continuar com atividades normais. Sempre avise os pacientes que a sedação inicial pode ocorrer, mas que geralmente se estabelece dentro de 48 horas. Isso pode afetar sua capacidade de conduzir.

Titulação de dose

Inicialmente, dê comprimidos de morfina de libertação imediata de 4 horas ou elixir ou morfina oral de libertação prolongada de 12 horas, dependendo da preferência do paciente.

- Prescreva doses extras de liberação imediata para "dor de avanço" (ou recaída) conforme necessário durante a fase de titulação.

- Uma dose inicial diária típica para pacientes não tratados com opióides é de 20-30 mg de morfina oral:

Dose oral de Morfina de 5 a 10 mg regulares de 4 em 4 horas; ou

Dose oral de Morfina de libertação prolongada de 10-15 mg de 12 em 12 horas.

- Após 24 horas, totalize a dose do dia anterior e divida por 6 para fornecer doses de 4 horas, ou 2 para fornecer doses de 12 horas, ajustando assim a dose regular para cima, se necessário.

- Os pacientes que já estiveram usando opióides fracos não devem ser considerados ingênuos aos opiáceos - convertem-se com base nas potências relativas mostradas abaixo.

- Procure conselhos especializados para pacientes com insuficiência renal ou hepática moderada a grave.

 

 

 

 

 

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Ler 599 vezes Última modificação em Terça, 15 Agosto 2017 21:06
Publicado em SEMDOR
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